每个项目都需要适时调整

2020-07-17

来源:浙江体彩

回到波士顿以后,我让我的研究团队对尚不成熟的手术清单进行改进,让它变得更加实用。我们试图吸取航空业制定清单的经验,让它变得更加清晰、简洁。我们主要采用了操作-确认这种类型的清单,而没有使用边读边做这一类型。这样一来,手术团队就能一方面灵活地完成各种操作,另一方面又能在关键节点停下来,确认是否遗漏了重要步骤。手术清单得到了极大的改善。

最后,我们在模拟手术室里进行了测试。那里实际上是一个会议室,位于我所在的公共卫生学院的大楼里。一个助手躺在会议桌上,他就是我们的“病人”。其他人各扮演一个角色,这些角色包括外科医生、助理外科医生、手术助理护士、巡回护士,还有麻醉医生。不过,在我们就要开始进行测试的时候,问题冒了出来。

谁该负责让手术团队停下来执行检查程序呢 ?我们在编制清单的时候并没有说清楚这一点,但这并不是一个小问题。引起手术室里每一个人的注意需要一定的魄力,一般来说,只有外科医生才有这样的权威和能力。我建议说,或许应该让外科医生负责这项工作。但有人对此表示反对。在航空业,负责启动检查程序的是“不把杆飞行员”。这么做不是没有道理的,“把杆飞行员”可能会因为忙于各种飞行操作而不便执行清单检查程序 。不仅如此,分权还传递了这样一个信息,那就是飞行安全不是机长一个人的事情,每个人都要负起责任来,每个人都有对飞行操作提出质疑的权力。我的同事认为,如果我们想显著提高手术质量,那么也应该遵循这一原则,让更多的人分担责任,分享提出质疑的权力 。所以,我们决定让巡回护士启动检查程序。

护士是否需要在清单上做记号呢?没有这个必要。我们之所以执行清单并不是想留下什么记录,而是希望手术团队能够停下来进行充分的交流,评估可能发生的问题,共同商讨各种处置措施,尽可能地提高手术安全性。

清单上列出的每一项都需要进行调整。我们仔细测量了每个版本清单的执行时间,并希望每个检查点,也就是麻醉前、皮肤切开前和离开手术室前的检查时间都不超过60秒,但我们还没达到预设标准。如果我们希望清单能够在手术室这样的高压环境下被接受,就必须做到简明扼要。我们必须删除一些检查项目,那些无关病人生死的项目。

放弃比保留更艰难

事实证明,在改进过程中,要删除一些项目的确是难度最高的一个部分。简洁和有效之间存在着矛盾。如果删减的项目过多,那么对手术安全性很重要的许多步骤就无法检查,但如果保留的项目太多,清单又会变得十分冗长,不便使用。不仅如此,不同专家对于哪些步骤比较重要意见不一。在2007年的春天,曾在日内瓦世界卫生组织总部参加会议的各方代表又聚首伦敦,共同商讨这些问题。结果,到底留下哪些检查项成了大家分歧最大的一个问题。

比如,欧美的研究发现,时间较长的手术容易让病人形成深静脉血栓,在病人腿部形成的血凝块一旦进入肺部就会产生致命后果。如果为病人注射小剂量的血液稀释剂,如肝素,或给他们穿上压力袜,那么病人形成深静脉血栓的风险就会显著降低。但来自中国和印度的研究者却认为这么做没有必要,因为他们的病人不像西方病人那样非常容易形成血凝块,在手术中因为深静脉血栓而死亡的情况极其罕见。此外,对于中低收入国家来说,血液稀释剂和压力袜都不便宜,而且过量注射血液稀释剂会产生危险后果,缺乏经验的医生很难把握好分寸。所以这个检查项被删除了。

我们还讨论了手术室火灾这个棘手问题。在手术中,医生往往要使用像电刀这样的高压电设备,它们在使用过程中偶尔会产生电弧。而手术室里有一种可怕的助燃剂,那就是高浓度氧气。所以,世界各地的医疗机构大多发生过手术室火灾。这些火灾非常可怕,纯氧几乎可以把任何东西瞬间变成可燃物,如覆盖在病人身上的无菌手术单,甚至是插入他们喉咙的通气管。但手术室火灾是完全可以避免的,我们可以采取各种有效的预防措施,如事先检查氧气有没有泄漏,在不影响手术的前提下尽量降低氧气的浓度,尽量不使用含酒精的消毒剂,避免氧气流到手术部位。只要做到上面提到的这几点,手术室火灾就不会发生。此外,如果手术团队的每一个成员在手术开始前都搞清楚氧气阀、警铃和灭火器的位置,就算是火灾真的发生了,也不会造成严重的后果。而且,与感染、出血和不当麻醉这些手术杀手相比,手术室火灾的发生率很低。

美国每年要进行几千万台手术,其中只有大约100台手术发生了火灾,真正危及病人生命的火灾更是凤毛麟角,但造成病人手术部位感染的手术却多达30万台,每年有8 000多人因此而丧生。与预防感染相比,我们在预防火灾方面已经做得很好了。

如果把消除火灾隐患的检查项目也包含在清单里,那么清单就会变得非常冗长,所以我们决定放弃它们。

我们的决策过程并不像进行科学实验那样系统。虽然搞错手术对象或手术部位的情况非常罕见,但是预防此类情况发生的措施很容易执行,而且也被一些国家接受了,其中就包括美国。此外,这类医疗事故很容易引发关注。所以,这些检查项留在了清单上。

我们意识到沟通不畅是造成手术失败的一个重要原因,所以在手术开始之前,手术团队成员会被要求进行正式的自我介绍,并简短地讨论手术的关键部分和可能发生的问题。虽然这一方法的有效性尚未被证实,但由于团队合作对于手术成功极端重要,我们愿意把它们留在清单里,试一试它们的效果。

伦敦会议结束后,我们依次进行了一些小规模的测试。一个团队在伦敦进行测试,并提出改进意见。随后,香港的团队又开始进行新一轮测试。随着测试次数的增加,清单日臻完美。皇天不负有心人,我们终于能够拿出一份可以在全球范围内推广使用的清单了。

最终版本的世界卫生组织手术安全清单(Safe Surgery Checklist)由19个检查项目构成。在实施麻醉前有7个检查项目:

  • 患者本人或家属是否已经确认了患者的身份,并同意进行手术;
  • 手术部位是否已经标记;
  • 是否给患者进行血氧饱和度监测,该仪器运转是否正常;
  • 患者是否有既往过敏史;
  • 是否存在气道困难和误吸的风险(这是实施全身麻醉最危险的一个地方),所需设备和辅助人员是否已经就位;
  • 是否存在失血量大于500毫升的风险,儿童为每千克7毫升;
  • 必需的中心静脉置管、血袋和补液是否已经准备好。

在切开患者的皮肤前,手术团队还要进行7项检查:

  • 团队所有成员对各自的姓名和职责是否进行了自我介绍;
  • 团队成员是否确认了患者姓名、手术名称和手术部位;
  • 在手术前60分钟内是否给患者注射了预防性抗生素;
  • 是否已展示手术所需的扫描和影像资料;
  • 有关手术的关键信息是否已经讨论过,主刀医生是否介绍了手术的关键步骤是什么,手术需要进行多长时间,预计病人的失血量是多少,相应剂量的血袋是否已准备就绪;
  • 麻醉医生是否评估了麻醉计划,是否还有其他需要特别注意的事项要提出;
  • 护士是否确认设备已经就位,消毒已经完成,是否还有其他注意事项需要提出。

在手术结束后患者离开手术室前还要进行最后5项检查。巡回护士必须对下列事项进行口头确认:

  • 记录里的手术名称和刚刚完成的手术是否一致;
  • 手术器械、敷料和针头是否清点完毕;
  • 需要进行病理检验的组织标本是否已经标记;
  • 是否存在需要解决的设备问题;
  • 主刀医师、麻醉医生和护士是否说明患者术后康复治疗方面的注意事项,是否确定没有重要信息遗漏,是否已就重要问题进行了沟通。

当然,手术的整个过程远不止这19个步骤,但我们希望能够像建筑专家那样化繁为简,用为数不多的检查项目确保一些重要的步骤没有被遗漏,如确认抗生素是否已经注射、病人有无过敏症、患者的身份是否得到确认等。我们还用一些沟通检查项来确保手术团队成员切实进行团队合作,确保他们对手术中可能发生的问题进行了讨论,并为此做好了准备。至少我们希望这张精心设计的清单能够发挥这些作用,但我们能否如愿以偿呢?

设置清晰的测试标准

为了找到问题的答案,我们决定在全球8家医院对手术安全检查清单进行实地测试。这一大规模研究所得出的结果有充分的说服力,而且对人数不多的研究团队和数目不大的研究经费来说,这样的研究还是可以完成的。有很多医院申请参加这个项目,所以我们设置了一些选拔标准。

首先,医院的负责人必须会说英语 。虽然我们可以将英文的清单翻译成不同语言的版本,但如果8家医院的负责人说不同的语言,我们没有能力维持那么复杂的日常沟通。

其次,医院所在地的安全必须没有问题 。我们收到了一家伊拉克医院的热情申请。这本是一件好事,但由于伊拉克战乱不断,我们考虑再三还是没有接受这一申请。

再次,参加测试的医院具有广泛的多样性,既要有来自富裕国家的医院,也要有来自贫穷或中等收入国家的医院 。这一决定让世界卫生组织的官员觉得很错愕。他们解释说,世界卫生组织的首要任务是帮助贫穷国家,在富裕国家收集数据的高额成本可以用来帮助贫穷国家做更多事情。但我去过很多医院,其中既有印度的乡村诊所,又有哈佛大学先进的医疗中心。无论我去的地方是富裕还是贫穷,手术中那些可以避免的错误依然会反复发生。我觉得清单可以在任何地方发挥作用。况且,如果试验在高收入国家取得成功,那么我们就更容易劝说较不发达地区的医院采纳这一措施。所以我们做出决定,只要较为富裕的医院愿意承担所有或大部分研究经费,他们就有资格入选。

最后,参选的医院还必须允许我们的研究人员在清单投入使用之前和之后客观地对其手术并发症发病率、术后死亡率和失误率进行调查 。这对医院来说可不是一件小事,大多数医院,甚至是高收入国家的医院,对自己在这些方面的现状其实并不了解,客观的调查可能会让他们感到难堪。虽然这些条件比较苛刻,但我们还是如愿在全球挑选出了8家试点医院。

在8家医院中有4家来自高收入国家,它们也是全世界顶级的医疗机构,其中包括位于西雅图的华盛顿大学医疗中心(University of Washington Medical Center)、加拿大的多伦多综合医院(Toronto General Hospital)、伦敦的圣玛丽医院(St.Mary's Hospital)和新西兰最大的奥克兰市立医院(Auckland City Hospital)。另外4家医院来自中低收入国家,但他们的接诊量也非常巨大,这4家医院分别是马尼拉的菲律宾综合医院(Philippines General Hospital,这家医院的规模是上述高收入国家医院的两倍)、约旦阿曼的哈姆扎王子医院(Prince Hamza Hospital,这家医院是约旦政府为了向数量急剧增加的难民提供医疗服务而新建的)、新德里的圣史蒂芬医院(St. Stephen's Hospital,这是一家城镇慈善医院)和坦桑尼亚伊法卡拉的圣弗朗西斯区医院(St.Francis Designated District Hospital,这家医院要为附近的100万农村人口提供服务)。

这些医院的差异非常大,把它们放在一起进行研究看似有些不靠谱。在高收入国家,人均医疗费用达到数千美元。但在印度、菲律宾和东非,人均医疗费用连10美元都达不到。就拿华盛顿大学医疗中心来说吧,他们每年的预算超过10亿美元,是坦桑尼亚全年医疗费用总和的两倍。这8家医院实施的手术也是天壤之别。

高收入国家的那些医院往往装备精良,人才充沛,从机器人前列腺切除术到肝脏移植,什么样的高难度手术他们都能做,而那些普通的日间手术则更是不在话下,如疝气修补术,乳房活组织检查,还有为慢性中耳炎患儿排除耳内脓液所做的鼓膜置管术。

对缺少资源和人手的低收入国家医院来说,他们优先考虑的是急救手术,如为难产的产妇实施剖腹产,或是挽救事故重伤患者的生命。即使是进行相同的手术,如阑尾切除术、乳房切除术,在断裂的股骨中打入钢钉等,这些手术在不同医院除了名称相同外,其实质内容存在非常大的差异。在资金不足的医院里,医护人员往往缺乏训练,他们的设备非常简陋,而且病人被送来的时候往往病情已经十分严重,比如阑尾可能已经破裂,乳房肿瘤的个头可能已经长得很大,股骨不仅断裂,而且可能已经开始感染。

但我们还是对这8家医院进行了研究,毕竟我们的目标不是对它们进行一一比较,而是测试清单能否提高手术的安全性。我们在这些医院的所在地招募了研究人员,并就如何收集有关术后死亡率和并发症发病率的准确信息对他们进行了培训。我们制定的评价标准是比较保守的,只有比较严重的并发症才会被记录,如肺炎、心脏病发作、再次手术或出血量大于4个单位的大出血和严重的伤口感染等,而且只有在医院实地发现的并发症才会被记录,研究人员不能引用其他报告资料。

在清单投入使用之前,我们对每家医院的4个手术室进行了为期3个月的跟踪观察,这就像是对世界各地医院的手术质量进行活体检查一样。调查结果并不令人满意。

调查涉及的成人患者近4 000人,其中有400多人发生了术后并发症,有56人不幸死亡,将近半数并发症与感染有关,另外1/4的并发症与手术的技术问题有关,手术团队不得不把病人再次推进手术室进行止血,或修复遗留问题。并发症的整体发病率在6%~21%之间 。需要指出的是,在被调查手术室里进行的手术往往难度较大,较为简单的手术情况会好一些。但调查数据证明了我们的观点,无论医院在什么地方,手术都是充满风险和危险的。

我们还发现每家医院都有巨大的改进空间,这一点并没有出乎我们的意料。比如,没有一家医院规定手术团队必须在手术前对病人的失血量进行评估,并做好相应的准备,也没有医院规定医护人员在手术前必须就手术的具体情况进行简短的交流。我们对各家医院医护人员执行6个安全步骤的情况进行了跟踪调查,这些步骤分别是:

  • 及时给患者注射预防性抗生素;
  • 对患者进行血氧饱和度监测;
  • 确认患者是否存在气道困难;
  • 口头确认病人的身份和手术名称;
  • 为失血量较大的病人安全插入中心静脉置管;
  • 在手术结束后清点手术器械、敷料和针头。

这些是非常基本的步骤,就像飞行员在起飞前要对升降舵进行解锁一样,但我们却发现,需要改进的地方比比皆是。即便是在表现最佳的医院里,医护人员至少没有完成其中一个步骤的比例达到6%。也就是说,每16个病人就会碰到一次失误 。但8家医院的整体平均失误率更加可怕,无论当地的经济状况如何,遗漏至少一个步骤的比例占到手术总数的2/3。全球的手术安全状况是多么不容乐观啊!

从2008年春天开始,所有试点医院开始使用包含19个检查项、执行时间长达两分钟的清单。我们当然不会天真地认为,只要把这些清单放进手术室里就能改变一切,医院的负责人需要系统地将这一做法纳入医院的日常运营之中。接受培训的不仅有外科医生,而且还有麻醉医生、护士和其他相关人员。我们将各家医院不足之处的详细数据交给了他们,这样医护人员就能明白需要解决哪些问题。我们为他们提供了一些PPT演示文件和YouTube视频。其中一段视频的标题是:“如何正确使用手术安全清单”,另一段视频可能更加有趣些,它的标题是“如何错误使用手术安全清单”。这段视频想要告诫大家,在使用清单的时候,一不小心就会犯错。

我们还要求医院负责人首先选定一个手术室进行推广,手术团队最好是由外科主任医师、资深的麻醉医生和护士组成,他们一定会发现一些小问题。

每家医院要根据自己的具体情况和当地的专业用语习惯对检查项的顺序和措辞进行调整,一些医院则使用经过翻译的清单,还有一些则表示他们要增加额外的检查项。对某些医院来说,清单的使用将带来系统性的改变,如在手术室里存放更多的抗生素。我们希望先期进行试验的手术团队用他们的经验和耐心对清单进行必要的修改,而不是不经努力就彻底否定清单

清单的有效使用还需要手术室里的文化发生变革,因为医护人员的责权和预期会发生改变,医院管理层必须意识到这一点。我们大胆猜测,如果在项目一开始的时候,管理层就让大家清楚地意识到他们大力支持清单的推广,那么医护人员就会更加容易接受这一新举措。

推广,就是更大的跟踪改善

我和我的团队奔赴世界各地跟踪试验进展。我从未见过这么复杂多样的手术环境,不同医院之间反差之强烈,所碰到的问题种类之繁多,远远超出了我的想象。

坦桑尼亚的那家试点医院距离达累斯萨拉姆有300多公里远,连接两地的只有一条单车道泥路。当雨季到来的时候洪水肆虐,这条生命线就会被切断,有时医院会数周无法得到药品和麻醉气体等补给。在那里等待接受手术的病人有数千人之多,但外科医生却只有5个,麻醉医生的人数更少,只有4个,而且没有一个麻醉医生持有医学学位。

手术用血大多是由病患家属提供的,当血量不够的时候,医护人员会毫不犹豫地挽起袖子。为了节省麻醉药品,他们通常为病人实施脊髓麻醉,此前我根本无法想象某些手术竟然能够在脊髓麻醉的情况下实施。他们会在消毒后多次使用手术手套,一直用到手套破了洞为止。他们还自制纱布,每天下午茶的时候,护士和麻醉医生会围坐在一张老旧的木桌旁,根据第二天手术的需要,将一卷卷白棉布剪成大小合适的纱布。

与坦桑尼亚的医院或印度的农村诊所相比,德里那家慈善医院的条件要好很多。他们的供给更加充沛,医护人员的素质也更高,但他们要为这座城市的1 300万人口提供医疗服务,这实在是让人难以想象。医院共有7名接受过完整培训的麻醉医生,但他们每年要进行两万台手术。新西兰的试点医院虽然每年也要实施相似数量的外科手术,但那里有92名麻醉医生。印度的医护人员还要面临许多问题,如设备短缺、停电,他们每天的工作时间长达14小时,等待接受手术的病人排着长长的队伍。即便如此,我很少听到他们怨天尤人,而在美国,你经常可以听到医护人员牢骚满腹。

这些医院并不只是贫富悬殊,它们在其他方面也非常不同,实际上,每家医院都是非常独特的。就拿伦敦的圣玛丽医院来说吧,这家医院已经有150多年历史了,占据了伦敦帕丁顿的一个街区,医院的大楼是由红砖和白色岩石建成的。亚历山大·弗莱明于1928年在此发现了青霉素。现如今,在达西·德纳姆勋爵(Lord Darzi of Denham)的领导下,这家医院的外科依然是全球微创手术和手术模拟领域的先锋。

圣玛丽医院非常现代,设施先进,而且吸引了很多社会名流,威廉王子和哈里王子就在此诞生,英国首相戴维·卡梅伦严重残疾的儿子也在此接受治疗。但这并不意味着这家医院只为权贵提供服务,它依然是英国国家卫生服务体系中的一家公立医院,并一视同仁地为各层次英国公民提供医疗服务。

我把圣玛丽医院的16个手术室逛了个遍,它们和我们医院的手术室看起来非常相似,设备齐全,技术先进。但两地医院手术的具体实施程序却存在巨大差异,在那里,病人是在麻醉之后才被推进手术室的。这意味着清单的第一部分必须进行修改。此外,那里的麻醉医生和巡回护士也不戴口罩。在我看来,这简直是对医疗事业的亵渎。但我不得不承认,远离病人手术部位的医护人员是否有必要戴口罩还有待证明。那里的医护人员使用的术语我几乎都不熟悉,虽然我们说的都是英语,但我常常搞不清楚他们在说些什么。

约旦试点医院的手术室环境也让我觉得既熟悉又陌生。约旦是一个发展中国家,所以那里的手术设备比较陈旧,而且使用频率很高,在手术室里找不到任何华而不实的东西。不过,这样的条件我完全可以接受,也可以适应。那里的手术质量看起来也很不错。访问期间,我碰到了一个伊拉克籍的外科医生。他在巴格达学医,毕业以后就一直在那里做医生。2003年,美国入侵伊拉克,他不得不放弃自己的财产和工作,与家人一起逃到了约旦。萨达姆·侯赛因在执政的最后几年把伊拉克的整个医疗系统给掏空了,但在此之前,巴格达是整个中东地区医疗水平最高的地区之一。现在的情况大不相同了,那位医生告诉我说,约旦似乎已经取代了当年巴格达的地位,他觉得自己很幸运,能够来到这里。从对话中我了解到,每年有20多万外国人到约旦求医,并给这个国家带来了10亿美元的收入。

在约旦,男女地位非常不平等。让我感到吃惊的是,在手术室里,这种不平等多多少少被打破了。

刚到那里的时候,我曾经坐在一家餐馆的外面,观察从我身边经过的人。我发现,男性和女性几乎被完全隔离。大多数妇女用头巾把头发盖住或包起来。负责接待我的是一位20多岁的外科住院实习医生,我们甚至一起出去看了一场电影。他告诉我说,自己已经和一名女研究生交往了两年时间。我问他花了多长时间才看到对方的头发。

“我从没见过。”他说。

“别糊弄我了,难道真的没见过?”

“真的没有。”他的女朋友偶尔会露出一小缕头发,所以他知道女友的头发是深棕色的。即便是对这些接受过高等教育、以比较西方的方式来恋爱的年轻人来说,情况也没有好到哪里去。

在手术室里,所有外科医生都是男性,大多数护士都是女性,麻醉医生的性别比例则是对半开。这个国家的社会等级如此之森严,我很怀疑清单有效使用所需的团队合作是否真的能够在这里实现。手术室里的女性依然戴着头巾,她们中的大多数会回避男性的目光。但我渐渐发现,团队成员之间的关系并不像看起来的那样等级森严,只要有必要,医护人员会毫不犹豫地抛弃这些条条框框。

在我观摩的一次手术中,外科医生下意识地用手调整了一下无影灯,弄脏了自己的手套,他自己并没有注意到这个动作,但一旁的护士却看得真真切切。

“你必须更换手套。”护士用阿拉伯语说。(有人把她的话翻译给我听。)

“没什么问题。”医生说。

“不行,”护士坚持说,“别做傻事。”随后,她帮助医生更换了手套。

虽然这8家医院的差异十分巨大,但它们毕竟是医院,我们实施的毕竟是外科手术,所以很容易在彼此之间找到共通之处。你总会发现有病人躺在手术台上,他们的内心充满了希望,但也充满了恐惧。病人把自己的身体托付给你,相信你能挽救他的生命。无论在哪家医院你都会发现,手术室里的医护人员各司其职,竭尽全力,为的就是不辜负病人给予他们的信任。

当然,清单的推广并不是一帆风顺的,在应用过程中,我们会时不时地碰到一些小问题。比如,在马尼拉,每四台手术才能分配到一个护士,因为训练有素的护士都被美国和加拿大的医院挖走了。前来补缺的医学院学生还非常稚嫩,哪里敢负责启动检查程序。所以我们必须劝说麻醉医生来承担这项职责。在英国,当地的医护人员不知道应该如何根据他们独有的麻醉程序来改动清单。

学习总是有个过程的,无论清单看似多么简单,如果你以前没有养成使用它的习惯,那么现在要迅速养成这种习惯不是一件容易的事情 。有时候,手术团队会忘记执行其中的某个部分,特别是手术结束后,病人即将被推出手术室时进行的那部分检查。另外一些时候,医护人员觉得一丝不苟地执行清单太困难了,这倒不是因为检查程序非常复杂,而是因为觉得有些话碍于情面不太好说出口。护士在手术开始前发现病人没有注射预防性抗生素,依照程序,整个团队必须停下来,待病人注射完以后才能继续手术,但这么做可能会让爱面子的其他成员感到难堪,让希望维护团队表面和谐的人难以启齿。手术室里的每一个人都有自己的行事风格,特别是外科医生,他们有的沉默不语,有的喜怒无常,有的则滔滔不绝,很少有人知道应该如何调整自己的风格以便使团队进行充分交流。至于每个人是否应该在手术开始前对自己的姓名和职责进行自我介绍这个问题,人们的看法冲突很大。从德里到西雅图,护士们对这一环节都非常赞成,但一些外科医生却觉得这个环节非常烦人。不过,大多数医生还是接受了这一做法。

请注意,我说的是大多数,而不是所有人。在世界各地的试点医院,我们都曾被赶出手术室。有的医生曾对我们说:“执行这张清单实在是浪费时间。”在一些地方,管理层会斥责不听话的医生,并强迫他们使用清单。但我们并不鼓励这种做法,强迫只会引起更大双色球规则的反弹,这种抵触情绪会传染给其他团队成员。我们希望管理层在介绍这张清单的时候,只是将其描述为一种简单的工具,一种可能会提高手术安全性的工具。毕竟,这张清单的效果还有待证实,持有反对意见的医生可能是对的,这或许又是一次善意而徒劳的尝试。

虽然我们碰到了一些抵制,但试点工作很快就在各家医院全面展开了。在我们进行跟踪研究的每个手术室里,每台手术的进行都少不了这张清单,我们还对病人术后的恢复情况进行了调查。当一切步入正轨后,我回到波士顿等待试验结果。

调查的有效性

对于试验究竟能取得怎样的结果,我心里实在没底。在清单投入使用之后,我们只进行了为期3个月的跟踪调查。在这么短的时间里发生的改变可以归因于清单的使用,它们不太可能是由医疗技术改善等长期趋势变化造成的。但我担心的是,在这么短的时间里,改变是否真的会发生。手术团队还在不断磨合,也许他们需要更多时间进行学习。而且说心里话,他们得到的帮助实在是非常有限,我们既没有为他们增添设备,又没有为他们增加人手或其他医疗资源。贫穷的医院依然很穷,我很怀疑在切实提高他们的医疗条件之前,可能真的很难发生什么改变。毕竟,我们只给了他们一张包含了19个检查项目的清单,他们接受的培训也只是学习如何使用它。虽然竭尽全力让这张清单变得简明扼要,但我们或许做得有些过火了,去掉了太多不该去掉的部分。也许我们根本不该听从航空专家的建议。

但渐渐地,一些振奋人心的消息从四面八方传来。

  • 双色球玩法规则 在伦敦圣玛丽医院进行的一台膝关节置换手术中,手术团队在执行检查程序的时候意识到,他们准备的人造膝关节尺寸大小不对,而且在医院里找不到正确尺寸的备件。幸好医生还没有下刀,否则悲剧就无法挽回了。这台手术的主刀医生曾经猛烈抨击清单,但在这件事情发生之后,他立刻180度大转弯,成了清单的支持者。
  • 在印度的试点医院,手术清单的使用暴露出了当地手术流程的固有缺陷。以前,病人是在手术室外的等候区接受抗生素注射的。但手术往往会延误,医护人员在使用了手术清单后意识到,早先注射的抗生素很可能在手术开始前数小时就已经失效了。所以,医生根据清单对手术流程进行了改进,现在他们会等到病人被送进手术室后才为其注射抗生素。
  • 而在西雅图,华盛顿大学医疗中心的一个朋友告诉我说,养成使用清单的习惯非常容易。但我更加关心的是,清单是否帮助他们发现了潜在问题。她告诉我,这一举措的确暴露了很多问题,如抗生素没有及时注射,设备没有就位,其他注意事项被忽略等。不仅如此,她还认为,手术清单能够帮助整个团队更好地应对手术实施过程中可能发生的各种问题,如发生病人大出血或碰到手术技术难题。她说:“我们的团队合作越来越好。”

这些故事让我的内心充满了希望。

2008年10月,试验结果出炉了。我有两个研究助理,他们都是普外科住院医生。其中一个名叫亚历克斯·海恩斯(Alex Haynes),他全脱产协助我进行调查。海恩斯花了一年多时间在8家医院组织整项研究,并且把所有数据都整理好。另一个助双色球兑奖规则理名叫汤姆·韦泽(Tom Weiser),他在这张清单的开发上已经投入了两年时间,并负责对数据进行复查。为了确保分析结果准确无误,退休外科专家威廉·贝里(William Berry)对所有试验程序和数据进行了最后一遍检查。终于,在某一天的下午,他们来到了我的办公室。亚历克斯说:“你该看看这个。”他把一叠统计表放在我面前,并向我一一介绍分析结果。

你可能会觉得我当时一定高兴得从椅子上跳了起来,然后冲出房间边跑边叫:“我们成功啦!我们成功啦!”但我并没有这么做。实际上,我一下子变得非常非常紧张。我一头扎进这一堆堆统计数据中,寻找能够推翻这些分析结果的错误和问题。

这样的结果会不会只是一种巧合,与清单的使用无关呢? 我努力猜测其他能够解释这一结果的原因,如手术团队在使用清单后实施的高风险手术和急救手术比较少,所以统计数据显示良好。于是,亚历克斯又对数据进行了一遍分析。结果显示,我提出的这些假设并不成立。事实上,在清单投入使用之后,急救手术的数量甚至比以前更多了一些,而且各类手术的比例,如产科、整形外科、胸部和腹部手术的比例并没有发生改变。

那么,这会不会是霍桑效应造成的呢? 也就是说,因为有人在手术室里进行观察,所以手术团队变得更加谨慎,工作也变得更加卖力了,而我们却误认为是清单的功劳。毕竟,在研究涉及的手术中,研究人员对其中的20%进行了实地观察。但研究团队反驳了我的观点,因为项目一启动,研究人员就进入了手术室开始进行实地观察。但在清单使用前,各项指标并没有显著改善。而且,我们还记录了研究人员对哪些手术进行了实地观察。统计分析结果显示,无论研究人员是否在场,各项指标都因为清单的使用而显著提高了。

好吧,我又提出了一种假设,清单会不会只在某些地方,如贫穷国家的医院里发挥作用? 但调查数据显示,虽然4家高收入医院的初始并发症发病率的确较低,但是清单的使用还是让这些医院的术后严重并发症发病率下降了1/3,效果是非常明显的。

研究团队向我逐一介绍了各家医院的试验结果。

试验结果是真实有效的。

沟通质量的改善是关键

2009年1月,《新英格兰医学杂志》迅速发表了我们的试验成果。实际上,在我们将分析结果告诉试点医院的时候,其他各相关方就已经得知消息了。华盛顿州的很多医院在听到了西雅图医院的试验结果之后纷纷主动尝试使用清单。很快他们就与保险公司、波音公司和政府结成了同盟,在全州范围内全面推广清单的使用,并对相关数据进行记录。在英国,圣玛丽医院的外科主任达西勋爵恰巧被提名为卫生部长。当他和英国驻世界卫生组织最高代表利亚姆·唐纳森爵士(Sir Liam Donaldson,唐纳森爵士一开始就非常很支持手术清单的推广)看到研究结果的时候,他们也在全英国范围内发起了推广这一举措的运动。

然而,外科医生的反应比较复杂。虽然执行检查程序并不像他们原先害怕的那样占用太多时间(实际上,在一些医院里,这一举措还节省了一些时间),但一些医生提出异议,他们认为我们的研究并没有说明清单到底是如何发挥巨大作用的。

事实的确如此,在8家试点医院里,我们的确观察到医护人员在手术安全方面有了长足的进步,他们更加注意为病人及时注射预防性抗生素,在手术前严格确认病人的身份和手术名称,在手术中更加注意监测病人的血氧饱和度。但是,这些改进无法解释为何一些不相关的并发症,如大出血的发生率也显著下降了。我们猜测,手术团队成员之间沟通质量的改善是关键所在 。在清单投入使用后,我们对刚刚走出手术室的医护人员进行了随机调查。结果,医护人员对团队合作质量的打分与病人术后的恢复状况存在显著的相关性。团队合作质量改善得越多,术后并发症的发病率下降得就越多。

也许,医护人员的反馈意见最能说明问题。有250多名医护人员,其中包括外科医生、麻醉医生、护士以及其他人员,在清单投入使用3个月后匿名填写了调查问卷。起初,大部分人对这一举措是否能够奏效表示怀疑。但使用了清单后,80%的被访者认为清单便于使用,耗时很少,并能提高手术安全性;有78%的被访者在自己的工作中用清单发现过隐患。

但还是有人表示怀疑,毕竟,还有20%的被访者认为清单不便使用,耗时过多,而且没有提高手术的安全性。

不过,我们还让被访者回答了一个问题:“如果你自己要接受手术,那么是否希望手术团队使用清单?”

结果,有93%的人给出了肯定的回答。

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