应对各种复杂的突发状况

2020-07-30

来源:浙江体彩

在经历了第一次痛苦的尝试后,我做了一件早就该做的事情,那就是去图书馆查阅有关如何制作飞行清单的资料。虽然建筑行业的清单看起来很不错,但建筑工程往往持续数月之久,而外科手术却是分秒必争。时间问题看来是把清单运用于手术的一大限制。不过,飞行员也会面临紧急状况,时间对他们来说同样是一个巨大的挑战,但飞行清单似乎能够帮助他们应对各种复杂的突发状况。

我曾读过一篇由丹尼尔·布尔曼(Daniel Boorman)撰写的文章,他在波音公司工作,于是,我打电话给他,结果发现他是一名资深飞行员。在过去的20年里,他一直为波音客机编制飞行清单,并参与新机型驾驶舱控制设备的设计。他参与的项目包括波音747-400型飞机及其之后的所有机型。布尔曼是设计波音787梦想飞机驾驶舱的技术骨干,他参与设计的内容包括驾驶控制、显示系统以及清单系统。

他是波音“飞行理念”的缔造者之一。每当你乘坐波音飞机出行的时候,都有一整套理念掌控着飞行员驾驶飞机的方式。比如,在飞行各阶段必须完成的动作或检查项目有哪些,哪些是必须亲自完成的,哪些可以交给计算机去完成,在碰到意外情况的时候应该如何应对。必须有人将波音的“飞行理念”转化为具体的实践,而没有几个人会比布尔曼更胜任这一工作。他的父辈在70多年前就驾驶过配备了第一代飞行清单的B-17轰炸机。而他多年来研究了数千起坠机事故以及相当严重的飞行事故,创造出了旨在防止人们犯错的科学。

我正好要去西雅图,于是就询问布尔曼是否能够去拜访他,他慷慨地接受了我的请求。到了西雅图后,我驾驶着一辆租来的汽车,沿着城郊宽阔平坦的道路驶向波音公司的总部。一排排低矮的长方形建筑出现在我的眼前,这让波音总部看起来就像研究所一样。周围有一所州立大学,所以波音的这些建筑和周围的环境倒是能够融为一体,只不过在建筑群的后面还有停机坪、跑道和机库。

布尔曼走到门口来接我。他51岁,穿着休闲裤和开领牛津衬衫,十足的飞行员派头。这让他看起来更像一个工程学教授,而不太像公司雇员。他带我来到了3-800楼的门前,这是一幢外表平平但功能齐全的办公楼。大楼的门口立着一个展示箱,里面陈列着发黄的照片,照片上有几个穿着银色飞行服的飞行员。展示箱上落满了灰尘,我猜这个箱子可能已经有几十年没人碰过了。试飞部所在的工作区域光线非常明亮,员工的办公隔间是灰褐色的。我们来到位于楼层正中的一间没有窗户的会议室,只见一摞摞为各航空公司制作的飞行清单手册靠墙堆放着,这些航空公司包括全美航空公司、达美航空公司以及联合航空公司等。

布尔曼把一本手册递给我看。手册是用螺旋金属圈装订的,将近200页厚,还贴着许多黄色的标签。早期的飞行清单只是一张卡片,上面记录了飞机在滑行、起飞和降落阶段飞行员必须注意的事项,和现在的手册简直无法相比。让我感到好奇的是,这本厚厚的手册究竟该如何使用?当打开手册后我才发现,里面远不止一张清单,而是有许许多多不同类别的清单。每一张清单都非常简洁,一般只有几行字,用大号的、容易识别的字体印刷。每张清单都是针对特定情况制作的,所以这本厚厚的手册涵盖了飞行各个阶段可能出现的各种状况。

翻开手册后你首先会看到“正常”清单,上面列出了飞行员日常操作所需完成的主要动作以及需要注意的重要事项。飞行员在每个操作阶段,如启动发动机前、飞机被推出前、开始滑行前等,都必须按照清单逐一完成各项检查。不过,正常清单总共也就只有3页长,接下来的都是“非正常”清单 。设计人员列出了他们能想到的所有紧急情况,如驾驶舱冒烟、各种警示灯亮起、无线电失灵、副机长无法操作、发动机失灵等,并为应对每一种情况设计了正确的操作流程。手册涉及的很多紧急情况飞行员可能一辈子都碰不到,但万一碰到的话,他们就能依靠清单来化解危机

布尔曼为我详细介绍了一张清单,这张清单讲述了如何处置飞行中前货仓门警示灯亮起这一情况。在飞行途中,如果飞机的前货舱门没有关闭或没有锁好是极度危险的,这种情况一旦发生,前货舱门警示灯就会亮起。布尔曼向我讲述了1989年发生的一起飞行事故,他对此进行了仔细研究。

1989年,美国联合航空公司的一架波音747客机从檀香山起飞,飞往新西兰奥克兰市,机上共载有337人。在飞行途中,前货舱门的栓销因为线路短路而开启。当时,飞机刚刚爬升到6 700米高度,飞机机舱是加压的,这样就能维持正常的空气氧气含量。在这样的高度,飞机货舱门的栓销脱开会造成严重威胁:如果舱内的空气顺着货舱门的门缝外泄,那么机舱内外巨大的气压差就会导致外爆。这就好比在打开可乐罐之前用力摇晃瓶罐,在拉开瓶盖的时候,可乐就会喷涌而出。在这起事故中,货舱门瞬间就被炸飞了,上甲板的几个窗子连同商务舱的5排座椅也随即飞了出去,有9位乘客掉进了大海,相邻座位的乘客仅仅因为系上了安全带而幸免于难,正在走道里为乘客服务的一位空乘人员也差点被吸出舱外,还好一位身手敏捷的乘客死死拽住她的脚踝,她离机身上被炸开的洞口只有几厘米远。

一切发生得太快,飞行员根本来不及阻止灾难的发生。从栓销脱开到货舱门被炸掉,再到乘客被吸出舱外,只过了短短1.5秒时间。后来,波音公司重新设计了货舱门的供电系统,而且增加了额外的栓销,因为这种装置不可能做到万无一失。这样,就算有一个销子脱开了,前货舱门警示灯亮起,那么飞行员也还有时间做出响应。额外的栓销能够为他们争取到防止货舱门被吹走的窗口机会。这时,飞行员就能按照清单进行恰当的处置。

布尔曼解释道,当有栓销脱开的时候,飞行员不应该浪费时间修补舱门,也不应该认为其他的栓销不会脱开,而是应该想办法尽快消除机舱内外的气压差。舱压下降得越多,舱门脱落的可能性就越小。

有一个办法能够很快降低舱内的气压:飞行员可以按下超控开关,打开通气阀门,这样机舱内外的气压差就能够在30秒内消除。不过,这种做法是有问题的。

  • 首先,对乘客来说,座舱突然失压会让人感觉非常难受,特别是耳膜会非常疼痛。婴儿更是无法承受这种剧烈的气压变化,因为他们的咽鼓管尚未发育完全。
  • 其次,在6 000~10 000米的高度降低舱压就好像把乘客扔到珠穆朗玛峰上一样。由于空气非常稀薄,他们的身体和脑部的供氧会有困难。

美联航的这次事故让我们了解到飞机的货舱门被炸掉是一件多么可怕的事情。在机舱迅速失压后,乘客和机组所要面临的主要威胁就是缺氧。没有被吸出舱外的人虽然能够远离那个直径达3~5米的大洞,但是,舱内的温度会骤降到冰点,空气的氧气含量也会急剧下降,机组人员会觉得昏昏欲睡,意识模糊。感应装置会自动放下氧气面罩,但飞机的紧急供氧系统只能维持10分钟时间。而且,这套系统还可能彻底失灵,这架客机就碰到了这一状况。

舱音记录器让我们了解到了整个事件的细节:

机长:(脏话)发生什么事情了?

副机长:我不知道。

机长随即通知地面控制塔台飞机出了问题。两秒后,座舱内外就没有气压差了,舱内的空气变得和舱外一样稀薄。

副机长:戴夫,把你的氧气面罩带上。

机长:对。

副机长:檀香山管控中心,这是美联航1号重型,你是否让我们左转?

无线电:美联航1号重型,指令确认。

副机长:现在就转向。

机长:我的氧气面罩里没有氧气。

随机工程师:你现在想让我干什么?

无法辨识身份的声音:(脏话)

副机长:你还好吗?

机长:还行。

副机长:你有氧气吗?我们没有任何氧气。

随机工程师:我也没有氧气。

后来进行的事故调查发现,爆炸把供氧管路破坏了。机组勉勉强强把飞机降到氧气充足的高度,这真是不幸中的万幸。随后,他们把飞机开回了檀香山机场,18名机组成员和余下的328名被吓坏的乘客得以生还。

飞行员从这起事故中吸取的教训非常复杂。如果你在1万米高空飞行,此时前货舱门警示灯突然亮起,那么尽快消除机舱内外的气压差以避免舱门外爆脱落的确是个非常好的主意。但是,通过按动紧急泄压按钮来达到这一目的不是一个明智的选择,因为机舱里的每个人都会因此而缺氧。布尔曼说,最好的方法是,在可控的情况下,尽快把飞机降到2 500米左右。在那个高度,可以安全地打开通气阀,消除机舱内外的气压差,因为这一高度的空气已经不太稀薄,人们不会呼吸困难(科罗拉多阿斯潘镇的海拔高度就有2 500米)。上述操作能安全消除舱门因为栓销脱开而发生外爆脱落的危险。

解决问题的主角是人,而不是清单

上面提到的这些步骤全都列在了前货舱门检查清单上。布尔曼强调说,这些清单是为机组人员在紧急情况下使用而精心设计的。波音公司每年要发布100多份飞行清单,这些清单要么是全新的,要么是经过修改的新版本,它们都是由编制人员一丝不苟制作出来的。布尔曼的运营小组简直就是一个清单制作工厂,多年来,他们积累了不少如何让清单变得实用有效的经验。

布尔曼向我解释说,清单有好坏之分,糟糕的清单模糊不清、不精确,而且冗长、不便使用。总之,就是非常不实用。一些编制人员并不熟悉这些清单的使用环境,他们只是坐在办公桌前闭门造车,并且把清单的使用者当成了傻子,把所有操作步骤都列在了上面。这样的清单只会让人们的思维变得迟钝,而不是变得清醒。

优秀的清单往往非常精确、高效、切中要害,即便在最危急的情况下也便于使用。它们不会把所有操作步骤都列出来,清单不会开飞机,它们应该只提醒人们那些最关键的步骤,那些即使是资深的专业人士也可能会遗忘的步骤。总之,优秀的清单非常实用。

布尔曼强调说,清单的力量是有限的。它们能够帮助专家记忆如何操作复杂的程序和设备,它们能够帮助人们搞清楚哪些事情是最重要的,并且促使人们进行团队合作,但解决问题的主角毕竟是人,而不是清单。

我可以想象,当前货舱门警示灯亮起的时候,飞行员的第一本能反应可能并不是查阅清单手册。毕竟在许多时候,闪烁的警示灯最终被证明只是虚惊一场。飞行可能没有出任何问题,没有噪音,没有爆炸,没有奇怪的“砰砰”声,只有警示灯在那里一闪一闪。地勤人员已经在起飞前检查过舱门,而且没有发现问题。我们都知道,飞行事故的发生概率非常低,大约每50万次飞行才会出现一次状况。所以,飞行员的本能反应很可能是进行仪表故障检查,看看线路是不是出了问题,然后才会想到前货舱门可能真的没有关闭或关紧。

但飞行员之所以会向清单寻求帮助,主要是出于两大原因。首先,他们接受的训练要求他们这么做 。他们刚进入飞行学校就会学到,人类的记忆和判断是有缺陷的。为了保障乘客的生命安全,他们必须认清真实情况。其次,清单被证明是有效的 。但无论飞行员受过的教育如何反复强调要相信程序,而不是轻易相信直觉,也并不意味着他们会盲从。飞行清单也不可能是完美的,其中有一些让人感到困惑、模棱两可或存在缺陷,但它们还是赢得了飞行员的信任。在命悬一线的时候,飞行员愿意依靠清单渡过难关,这的确让我感到非常惊讶。

美联航的这起事故让我们看到,飞行员对清单是多么的信任。

当时飞行员的处境非常危险,机身残片到处乱飞,机舱的噪声震耳欲聋,他们当时一定会心跳加速,但却要冷静地处理各种状况。除了供氧系统被破坏以外,飞机还出现了其他很多问题:飞机残片飞进了右侧机翼的3号发动机里,并使其停车;4号发动机因为被残片击中而起火;机翼外侧的襟翼已经损坏,无法使用。驾驶舱位于机身的前部,虽然机组成员想掌控局面,但他们依然搞不清发生了什么事情。

他们猜测有人在机舱内引爆了炸弹,但并不了解机身的损坏情况到底有多严重,而且也不知道是否还会发生爆炸。即使搞不清楚状况,他们还是需要关闭损坏的发动机,将紧急情况通知空管中心,把飞机降到安全高度,测试飞机的可控性,并判断仪表板上的哪些警报是可以忽略的,哪些是需要立即处理的,最后还要决定是在海面迫降,还是飞回檀香山。如果你想测试机组成员究竟是相信他们的直觉,还是相信程序,那么观察他们在危机中的表现是最好的办法。

他们会做何选择呢?答案是他们抓起了清单手册。

机长:你是不是想让我看一下清单?

随机工程师:是的,我已经把它拿出来了。你准备好了告诉我一声。

机长:我准备好了。

要进行的操作有很多,他们必须明智地选择先做哪些,后做哪些。机组按照清单上列出的程序降低了飞行高度,安全地关闭了两台受损发动机,对飞机的降落能力进行了测试,放掉了多余的油料以减轻配重,并成功地把飞机降落在檀香山机场的跑道上。

对于飞行员来说,清单被证明是值得信赖的。这多亏了布尔曼这样的专家,是他们编制出优秀而实用的清单。显然,我们的手术安全清单还有很长的路要走。

编制清单必须注意的6大要点

布尔曼告诉我说,在制作清单的时候,有几点需要考虑。

第一,设定清晰的检查点,使用者在这些节点根据清单列出的项目执行检查程序 。当然,在某些情况发生的时候也需要进行检查,如警示灯亮起或发动机停车。

第二,编制者需要在操作-确认和边读边做这两种清单类型中做一个选择 。在使用前一种清单的时候,团队成员先根据记忆和经验完成各自的操作,然后再一同确认是否都做好了。而在使用边读边做清单的时候,使用者一边念出检查项,一边进行检查。这种清单更像是菜谱,所以,在编制新的清单时,必须根据具体情况选择合适的类型。

第三,清单千万不能太长 。有一种说法认为,检查项目的数量应该在5~9项之间,因为人类工作记忆的容量也就这么大,但布尔曼认为不必恪守这一法则。他说:“我们要具体情况具体分析。在某些情况下,你只有20秒的时间,但在其他情况下,你可能有几分钟。”

但是,如果某个检查点的停留时间超过了60~90秒,使用者就会觉得不耐烦,他们会偷工减料,跳过一些步骤。所以要尽量让清单做到简明扼要。因此,我们应该把注意力放在那些一旦跳过可能会造成严重威胁,但又常常被人们忽视的步骤上。它们被称为“杀手项目”。航空专家会对各个步骤的重要性进行评估,并统计每个步骤被忽略的频率。我对此十分羡慕。

第四,清单的用语要做到精练、准确,语言为使用者所熟悉的专业用语

第五,清单的版式也很重要 。检查项目的长度最好不要超过一页,不要排列得杂乱无章,也不要随便使用各种颜色,大小写字母要结合起来使用以便阅读。他的介绍甚至详细到推荐我们使用像黑体这样的无衬线字体。

在某种程度上,我们在编制清单的时候多少已经考虑到了布尔曼提到的这些要点。当然,我们还需要对其进行一些改进,上面的检查项可以变得更精练、更准确一些。我觉得我们完全有能力轻松搞定它。但布尔曼向我指出,还有一点是非常重要的。

第六,无论在编制清单的过程中多么用心,多么仔细,清单必须在现实中接受检验,因为现实往往比我们想象得更为复杂 。布尔曼说,第一稿往往很难通过。编制人员需要对失败原因进行仔细研究,对清单进行改进,并不断测试,直到在各种现实环境中清单都能顺利使用。

我对布尔曼说,在手术中进行试验可不容易。但他对此进行了反驳,因为航空业也容不得一点过错。你不能在飞机飞行途中有意让舱门的栓销脱钩,然后观察机组人员如何处理这一紧急情况,这就是他们为何要使用飞行模拟器的原因。布尔曼说可以带我去参观一下。

我努力掩饰住自己的情绪,不让布尔曼看出我像个孩子一样因为有机会到驾驶舱看一看而感到异常兴奋。我让语调尽量显得非常平静,说道:“好吧。”

是人决定了关键时刻该做什么

我们走了一小段路就来到了毗连的一幢建筑内。穿过一扇相貌平平的铁门后,我看见了一个长相怪异、像盒子一样的太空舱。这个太空舱由三根巨型液压支柱支撑。我们来到了一个像平台一样的东西上面。那个太空舱慢慢降到和平台持平的高度,三根巨型液压支柱消失在地板之下。布尔曼带我走了进去,这下我才知道,里面原来是波音777-200ER型客机的模拟驾驶舱。他帮我在左侧的机长座位上坐好,而他自己却坐在右侧的副机长座位上。布尔曼教我如何系好飞行员的安全带。模拟驾驶舱的风挡玻璃实际上是由三块等离子屏幕构成的。有人按下了开关,屏幕随即亮了起来。

“你想从哪个机场起飞?”布尔曼问道,“全世界的机场几乎都可以在我们的数据库里找到。”

我选择了西雅图的塔科马国际机场。前一天,我的航班就是在那里降落的。突然之间,机场停机坪的画面就出现在了屏幕上,这让我感到惊喜不已。我们的飞机停在登机廊桥旁,运送乘客行李的小拖车在我们面前开来开去,我还看见远处有飞机在滑行道上滑行。

布尔曼将带领我执行检查程序。在我左手边的舱壁上有一个凹槽,里面放着清单手册以便随时取用。但这本清单只是备份,飞行员一般会使用多功能显示屏上显示的电子清单。布尔曼调出了一张清单,为我演示如何操作。

“氧气。”他边说边用手指了指氧压表。

“测试完毕,100%。”我应该这样回答。

“飞行仪表。”布尔曼继续说道,随后指了指仪表板上航向和飞行高度的读数。

在起飞前的座舱准备阶段,我们只需完成4个检查项。在启动发动机之前,我们需要完成6个检查项,而且还要完成滑行和起飞简报,机长和副机长会就滑行、起飞计划以及可能出现的问题进行简短的讨论。布尔曼将详细的起飞计划告诉了我。

我尽力理解布尔曼说了些什么。他说,我们会从16左跑道正常起飞,起飞的速度大约是每小时100多节。起飞后,我们会根据标准离场程序向东南方向飞行,然后爬升到6 000米高度。我能搞懂的只有这些了。他好像还说了一些有关无线电设置的重要事项,然后开始介绍各种紧急情况的处置预案。如果飞机达到决断速度之前两台发动机都停车了,那么我们将采取紧急制动。如果还有一台发动机能够正常工作,我们将继续爬升,不然,我们将要在附近选择合适的着陆地点。我装作很有经验的样子点了点头。

“你还有什么注意事项需要提出来吗?”他问道。

“没有了。”我说。

布尔曼启动了引擎。虽然模拟舱里没有真正的引擎,但我还是能够听到发动机加快转速的轰鸣声,我们必须提高嗓音才能让对方听清自己在说什么。

在飞机滑行之前,我们又停下来进行了5项检查:防结冰装置需要开启,而且已经开启;自动刹车设置完毕;飞行控制面检查完毕;地面设备已经清除;没有警示灯亮起。

上面这些清单执行起来很迅速,每张大约只需要30秒就能完成。进行滑行和起飞简报的时间大约是1分钟。布尔曼告诉我说,为了让清单变得尽量简洁,编制人员会在模拟舱中花大量时间对飞行员的使用情况进行观察。他们对每张清单的执行过程进行计时,然后不断进行改进和删减,直到清单上只留下最重要的步骤。

当一切准备就绪后,布尔曼让模拟的地勤人员将飞机推出。不管你是否相信,这次由我驾机升空。布尔曼让我用力踩脚舵松开刹车,当飞机开始滑动的时候我感到座舱抖了抖双色球兑奖规则。我用左侧的一个小舵柄来控制前轮的方向,如果将其向上推,飞机就会向右转,反之,飞机就会向左转。我通过调整中央操作台上的油门杆来控制飞机在地面滑行的速度。一开始,飞机就像醉鬼一样在滑行道上扭来扭去,但当我们就要进入跑道的时候,我已经可以轻松操控飞机的行驶方向了。我将油门杆拉到最小推力的位置,双脚用力蹬脚舵踩刹车,等待塔台发出起飞指令。布尔曼随即调出了起飞前检查清单。

“襟翼。”他说。

“设置完毕。”我说。

我越来越喜欢驾驶飞机的感觉了。这时,塔台通知我们准许起飞。我松开了刹车,布尔曼告诉我应该把油门杆推到什么位置。飞机开始在跑道上加速,一开始速度还比较慢,但不一会儿,飞机就像火箭一样疾速向前冲去。我不断蹬脚舵修正航向,尽力让机头对准跑道中心线。当飞机达到起飞速度的时候,布尔曼给了我一个手势,我随即向后拉操纵杆(我曾经把这个东西当成了方向盘)。飞机腾空而起的感觉非常C6双色球中奖规则真实,我觉得自己真的飞到了空中,但是我并不知道模拟舱到底是怎么办到的。

只见朵朵白云飘在我们四周,脚下的城市变得越来越小。我们慢慢爬升到6 000米的高度,突然之间,前货舱门警示灯亮了起来。我把这次演练的根本目的忘得一干二净。多功能显示屏上立即出现了清单的前几项内容。但我还是将放在左侧舱壁凹槽里的手册取了出来,因为我想看看整张清单是什么样子。

我注意到,这是一张只有7行内容的边读边做清单。上面的说明告诉我们,前货舱门没有关闭,或没有锁紧,我们的首要目标是减小舱门脱落的风险。虽然这只是一次模拟,但我还是感到心跳加速。

清单指导我们部分降低舱压,上面是这么写的:“拉出着陆高度选择旋钮,并调整到2 400米。”布尔曼随即向我指了指顶部仪表板上一个用来控制座舱气压的旋钮,我按照说明进行了操作。

随后,检查清单指示我们将飞机降低到安全飞行高度或2 400米,两者哪个更高就选择哪个。我推了推操纵杆,让机头下沉。布尔曼把高度仪指给我看。几分钟后,我们到达了2 400米高度,并改成平飞状态。然后,我按照说明,手动打开泄气阀门,并按住按钮30秒,将剩余的机舱内外气压差全部消除。最终,飞机没有爆炸,我们安全了。我很想和布尔曼击掌庆祝一下,我想对他说,有了清单,飞行也没有那么困难啊!

不过,有很多步骤清单并没有详细说明,比如通过无线电通知塔台发生了紧急情况,通知空乘人员做好相关准备,寻找附近最安全的降落机场,还有让人检查货舱门等。这些步骤我没有做,它们都由布尔曼代劳了。他告诉我,在编制清单的时候,他们有意省略了这些步骤。虽然这些步骤也很重要,但经验告诉我们,专业飞行员从来没有忽略过这些必要的步骤。所以,他们不需要把这些步骤放进清单。实际上,布尔曼认为,它们也不应该被放进去。

对于清单应该在复杂的工作中扮演怎样的角色这一问题,人们可能会产生误解。无论是对建造摩天大楼的工程师来说,还是对应对险情的飞行员来说,清单都不应该是无所不包的操作手册,而应该成为帮助使用者发挥专业技能的有效工具,要做到简洁、快速、实用。清单也正是因为达到了这些要求,所以才挽救了成千上万人的生命。

让事故的教训转变为实用的清单

让我再为大家讲述一个有关飞行清单的故事,这是最近发生的一起飞行事故。

2008年1月17日,英国航空公司的38号航班迫近伦敦,准备降落。这架飞机是从北京起飞的,已经飞了将近11个小时,机上载有152人。飞机正在进行最后阶段的下降,马上就要降落在伦敦希思罗机场。那时刚过正午,空中的云很薄,云量也不多,可视距离超过9公里,风也不大。虽然当时是冬天,但气温有10摄氏度,不算太冷。机上的人们怎么也不会想到,已经飞过了千山万水、就在马上要到达目的地的时候会大祸临头。

飞机下降到220米高度,飞过一片居民区,距离机场还有3公里远。此时,飞行员需要稍稍增加推力以减小飞机下降的速度。但突然之间,引擎推力瞬时减小,先是右侧引擎,然后是左侧引擎。此时,副机长正在操控飞机,但无论他怎样用力推油门杆,发动机就是没有任何响应。隆隆的引擎轰鸣声消失了,留下的只有死一样的寂静。

副机长放下襟翼以增加升力,希望飞机能够滑翔到跑道上。与此同时,他不断蹬脚舵,保持飞机的航向,但飞机的飞行速度下降得太快了,整架飞机就像一块重达160吨的大铁砣一样重重地向地面砸去。英国航空事故调查局(Britain's Air Accidents Investigation Branch)后来对这起事故进行了调查。调查人员发现,飞机当时的下降速度是每秒7米。飞机在距离跑道400米的地方接地。据估计,当时飞机的飞行速度是每小时200公里。

不幸中的万幸是这起事故没有造成任何人员死亡。这架飞机差一点就会撞进附近的居民区,驾车行驶在机场周围道路上的人们看着飞机直扑而下,他们心想这下自己必死无疑了。更巧的是,这起事故差点引发政治危机,因为当时英国首相戈登·布朗正坐车赶往希思罗机场,他将要启程对中国进行上任后的第一次正式访问。一位随行助手在接受伦敦《每日镜报》(Daily Mirror)访问时,这样描述当时的情形:“飞机距离我们的头顶只有几米远,擦着灯柱‘嗖’地飞了过去。”

飞机刚刚掠过机场周边的道路就重重地撞击在跑道前端的草地上,发出巨大的响声。飞机前轮在撞击时立刻折断,右侧的主起落架脱离了机身,有两个轮子飞了出去,并撞穿了29~30排这一段机身。左侧的主起落架则向上穿透了机翼,1 400升航空燃油随即倾泻而出。有目击者看到机身和地面擦出了火花。但幸运的是,燃油没有被点燃,飞机没有发生爆炸。虽然整架飞机被强大的撞击力彻底毁坏,但乘客们大多毫发无伤。飞机在地面滑行了300多米才停了下来。只有十几位乘客需要住院治疗,他们中伤情最严重的也仅仅是腿部骨折。

事故发生后仅仅过了1个小时,调查人员就赶到现场展开调查。他们分别在1个月和4个月后发布了阶段性调查结果,但究竟是什么导致了这起事故仍是一团疑云。调查人员将发动机、燃油系统、飞行数据记录仪拆了下来,逐一进行检查,他们没有找到任何引擎缺陷。飞行数据显示,发动机的燃油流量因为某种原因减小了。所以,调查人员用光纤内窥镜对油路系统进行了检查,但没有发现任何缺陷或阻塞,对燃油阀门以及燃油流量控制电路的测试也没找出问题来,在油箱内也没有找到任何可能阻塞油路的残片。

所以,调查的重点开始转移到燃油本身。测试显示,油箱里装的是一般的A-1航空燃油。由于飞机的航线经过北极圈,调查人员想搞清楚燃油会不会在飞行途中结了冰,从而引起这次飞行事故,然后又在他们能够发现任何痕迹之前解了冻。

飞行数据显示,当飞机飞临中国和蒙古边境的时候,飞机周围的环境气温是零下65摄氏度,而当飞机飞临乌拉尔山和斯堪的那维亚半岛的时候,飞机周围的气温下降到了零下76摄氏度。对于需要穿越北极圈的航线来说,这么低的气温并不算异常。虽然A-1航空燃油的凝固点是零下47摄氏度,但航空专家已经解决了这一问题,需要穿越北极圈的飞机都经过了特殊设计以抵御极度严寒,而且飞行员会一直监测燃油温度。

跨越极地的商业航线于2001年2月开辟,从那时起,已经有数千架飞机安全地完成了任务。实际上,在英航那架飞机的飞行途中,飞行记录仪记录到的最低燃油温度是零下34摄氏度,远远高于燃油的凝固点。不仅如此,飞机是在天气晴朗的伦敦上空,而不是在天气恶劣的乌拉尔山上空失去发动机动力的。

但是调查人员还是怀疑飞行路线是事故的诱因之一,他们提出了一套精妙的理论。

航空燃油一般会含有少量水汽,每四升燃油一般不超过两滴水。当飞机穿越极地的时候,燃油里的少量水分会结成小冰晶,悬浮在燃油中。人们从来没有认为这是个大问题,但他们忽视了这样一种可能,在进行长途极地飞行的时候,燃油的流速很慢,所以小冰晶有时间沉淀下来,并聚积在油箱的某个地方。当飞机即将降落的时候,燃油的流量突然加大,这可能会导致聚积起来的冰晶阻塞油路。

调查人员找不到任何有力的证据来证明这一理论。这就好像有人被发现躺在床上因窒息而死,侦探推测说,室内的氧气分子突然随机地跳到了房间的另一侧,进而导致这个人在熟睡中窒息而亡。这一解释在理论上的确说得通,但很少有人真的相信这样的事情会发生。不过调查人员并不死心,他们在低温情况下直接向油路注水,小冰晶果然形成了,而且阻塞了油路。

事故发生8个月之后,调查人员只能找到这样的解释。每个人都觉得焦虑不安,他们很希望自己能够在相似的事故再次发生之前做些什么。所以,调查人员根据上述未经证实的理论为飞行员制定了解决这一潜在问题的具体操作步骤。

当发动机失去动力的时候,飞行员的本能反应是推油门杆以增加发动机的推力。但是,如果油箱内有冰晶聚积,那么增加燃油流量只会向油路中增加更多冰晶。所以,调查人员认为,飞行员应该反向操作,将油门杆拉回最小推力位置,并保持一小段时间。这样燃油流量就会减小,油管的热交换装置也就有时间融化冰晶,只要几秒钟时间,发动机就能恢复正常工作状态。虽然调查人员提出的理论并没有被证实,但这是他们能够想到的最佳解决方法了。

所以,在2008年9月,美国联邦航空管理局发出了具体警告,详细说明了在跨越极地飞行过程中,飞行员应该如何防止冰晶在油箱中聚积的操作规程,还说明了当发动机失去动力后,飞行员应该如何恢复动力的操作程序。世界各地的飞行员要在30天内知晓相关信息,并且熟练掌握相关操作。最值得一提的是,飞行员真的这么做了,这也正是我为何要讲这个故事的原因。

我们能够从中得到很多启示,这不仅是因为上述解决方案涉及清单。但在总结经验之前,还是让我们先来看看大多数行业在碰到重大事故时都是怎么做的。人们很少会对事故进行仔细调查,医生和教师不会这么做,律师和金融顾问也不会这么做,除非媒体将丑闻公之于众。某些问题可以影响成千上万人,但由于它们往往每次只涉及个别人,所以人们不太会努力寻找导致事故或错误的原因。

不过,我们有时候也会对失败进行调查,并想出改进的具体措施。但那又怎样呢?这些发现可能会出现在研讨会上,发表在专业期刊上,或被写入教科书。我们最多也就是发布几厘米厚的指导意见,或制定新的标准,但这并不意味着人们的实践会立刻发生改变。人们行为的改变往往需要花费数年时间。

一项医学研究对9种重大治疗发现的影响进行了调查。这些发现意义非凡,如肺炎球菌疫苗不仅能够保护儿童,而且能够保护成人避免发生呼吸道感染这种常见的致死疾病。研究报告说,在美国,医生平均要花费17年时间才会在半数治疗过程中采纳新的治疗技术。

但像布尔曼这样的专家指出,上述现象的发生并非是因为人们懒惰或情绪抵触,而是因为新知识没有被系统地转变为简单、实用的操作方法 。如果航空业专家也只是在有了关于航空安全的重要发现时公布厚厚的报告,就像各种医学杂志每年要发布70多万篇论文一样,这些信息就很难被有效利用了。

但是他们并没有止步于此。当航空事故调查员发布了厚厚的调查报告之后,布尔曼和他的团队会埋头工作,努力将这些信息转变为实用的操作步骤。他们会起草一份标准的极地飞行清单,并不断筛选和精简检查项,不断推敲如何设置检查点,如飞行员应该怎样确认发动机失去动力是因为油箱内聚积的冰晶,而不是因为其他原因。最后,编制小组会和飞行员一起在模拟舱中对清单进行测试,及时改正发现的问题,并再次进行测试。

波音团队花了两周时间不断完善和测试清单。每一家使用波音777型飞机的航空公司随后都会收到这张清单。一些公司会直接将其投入使用,但很多公司会根据自己的具体情况对其进行进一步修改,这就像学校和医院往往有自己独特的操作规程一样,航空公司也是如此,而且波音和航空管理当局也鼓励他们这么做(这也是为什么当航空公司进行合并的时候,飞行员往往会为使用哪一家公司的清单而吵得不可开交的原因)。事故调查报告发布1个月之后,成熟的清单就被送到了飞行员手中,或被存进了飞机的计算机里,随后便开始正式投入使用。

我们怎么知道他们真的使用了这些更新的清单呢?在2008年的11月26日,相似的事故差点再次发生。

达美航空公司的一架波音777客机从上海飞往亚特兰大,机上载有247人。飞机飞临蒙大拿大瀑布的时候,飞行高度是12 000米。这时候,2号引擎突然失去动力。后来调查显示,冰晶阻塞了供油系统,事故调查人员先前提出的理论终于得到了证实(后来,波音公司对系统进行了改进,以防此类事件再次发生)。如果这架飞机当时在飞跃蒙大拿山的时候失去了所有动力,后果将不堪设想。

与上次不同的是,飞行员这次知道应该如何正确处置这一情况,他们根据清单上列出的步骤进行操作。由于飞行员处置得当,发动机恢复了正常工作,机上的247人得救了。整个过程进行得非常顺利,甚至乘客都没有发现飞机出现了异常情况。

我真希望这一幕有一天也能出现在外科手术中。

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